Quelle: Artikel „Die unsichtbare Gefahr“ aus der zfo „Die sichere Organisation“ 4/2023
Katastrophen wirken im Rückblick oft wie eine eindeutige Kette von Fehlern. Der Artikel zur Eschede-Katastrophe zeigt jedoch eine unbequeme Realität: Das zentrale Problem war nicht allein ein technischer Defekt, sondern eine organisationale Blindstelle. Der Prüfgegenstand hatte sich verändert, die Prüfmethode blieb weitgehend gleich. Hinweise existierten, wurden aber nicht in Entscheidungen übersetzt. Unter Zeit- und Erwartungsdruck gewann schnelle Problemlösung gegenüber gründlicher Risikoarbeit. Genau hier liegt der Transfer in den Arbeitsschutz: Eine Katastrophe entsteht häufig nicht plötzlich, sondern aus der schleichenden Normalisierung von Abweichungen, aus Routinen, die Stabilität versprechen, aber Anpassung verhindern.
Katastrophe durch Routinen: Wenn Bewährtes gefährlich wird
Routinen ermöglichen, Leistungen zügig und zuverlässig zu erbringen. Gleichzeitig beschränken sie die Anpassungsfähigkeit einer Organisation. Der Artikel beschreibt, wie ein direkter Erfolg die Überzeugung stärken kann, „richtig entschieden“ zu haben – und damit Alternativen und weitere Erprobung in den Hintergrund geraten. Im Arbeitsschutz zeigt sich das, wenn Prüfungen, Unterweisungen und Begehungen formal funktionieren, während sich Prozesse, Arbeitsmittel oder Belastungen längst verändert haben. Dann bleibt das System scheinbar stabil – bis eine Abweichung nicht mehr beherrschbar ist.
Konkrete Impulse:
- Verknüpfen Sie jede relevante Veränderung (Technik, Material, Taktung, Personal, Schnittstellen) mit einer verpflichtenden Aktualisierung der Gefährdungsbeurteilung – nicht als Formalie, sondern als Risiko-Check: Was wird neu „unsichtbar“?
- Prüfen Sie systematisch, ob Prüfumfang und Prüfmethode noch zum Risiko passen. Wenn sich der Gegenstand ändert, muss sich die Methode mitändern.
Katastrophe durch Schweigen: Warum Hinweise folgenlos bleiben
Der Artikel macht deutlich: Es gab kritische Hinweise aus Prüfung und Betrieb, doch sie führten nicht zu Konsequenzen. Meldungen wurden priorisiert, abgelegt oder als hypothetisch bewertet, weil der Zusammenhang nicht verstanden oder unterschätzt wurde. Eine reine Suche nach individuellem Versagen würde diesen Mechanismus übersehen. Für den Arbeitsschutz bedeutet das: Entscheidend ist nicht nur, dass Beschäftigte Beobachtungen melden, sondern ob die Organisation daraus qualifizierte Nachfrage macht – also prüft, bewertet, entscheidet und nachsteuert.
Konkrete Impulse:
- Etablieren Sie ein Hinweiswesen, das Beobachtungen aus dem operativen Bereich registriert, priorisiert und nachverfolgt – inklusive Rückmeldung an die meldende Person.
- Definieren Sie klare Eskalationsregeln: Welche Abweichungen lösen eine sofortige fachliche Bewertung aus, auch wenn der Produktions- oder Terminplan dagegensteht?
- Trennen Sie „Durchführung von Inspektionen“ und „Definition der Prüflogik“ organisatorisch sauber: Wer prüft, muss auch wirksam an der Weiterentwicklung der Prüfmethode beteiligt sein.
Katastrophe unter Druck: Wenn Tempo Entscheidungen verengt
Im Artikel wird beschrieben, wie Erwartungsdruck, wirtschaftliche Erwägungen und der Wunsch nach schneller Abhilfe Entscheidungen verengen können. Das ist im Unternehmensalltag ein bekanntes Muster: Wenn es „laufen muss“, werden Warnsignale leichter relativiert. Gerade deshalb ist Katastrophenprävention eine Führungsaufgabe. Sie zeigt sich darin, ob Sicherheit auch dann Vorrang hat, wenn Verzögerungen, Kosten oder Unruhe drohen.
Konkrete Impulse:
- Schaffen Sie eine Stop-Regel mit Rückhalt durch die Unternehmensleitung: Bei definierten Signalen gilt „anhalten, prüfen, freigeben“.
- Nutzen Sie regelmäßige Reviews (intern und bei Bedarf extern), um Veränderungen, Beinaheereignisse und wiederkehrende Auffälligkeiten kritisch zu spiegeln. Der Artikel verweist hier auf strukturierte Begutachtung durch interne und externe Expertise.
- Bewerten Sie Sicherheit nicht nur über „keine Unfälle“, sondern über Lernleistung: Wie viele Hinweise werden geschlossen? Welche Systemschwächen wurden erkannt und beseitigt?
Fazit
Eine Katastrophe ist selten das Ergebnis eines einzigen Fehlers. Die Autorener zeigen in der Analyse zur Eschede-Katastrophe, wie „unsichtbare“ Risiken, begrenztes Erfahrungswissen, unveränderte Prüflogik und organisationaler Erfolgsdruck zusammenwirken können. Im Arbeitsschutz heißt das: Katastrophenprävention gelingt, wenn Sie Routinen regelmäßig an veränderte Bedingungen anpassen, Hinweise konsequent in Entscheidungen überführen und Führung so gestalten, dass Sicherheit auch unter Druck verlässlich bleibt.